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Anfrage für eine 24 Stunden Betreuung        

Zu betreuende Person
(falls 2 Personen, bitte dieses Formular erneut
ausfüllen und absenden)

Anrede(*)
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Nachname(*)
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Vorname(*)
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Str. / Hausnr.(*)
Bitte geben Sie die Strasse / Hausnr. ein.

PLZ(*)
Bitte geben Sie die Postleitzeil ein (nur Ziffern erlaubt, auch keine Leerzeichen)

Ort(*)
Bitte geben Sie den Ort ein.

E-Mail
Bitte geben Sie eine gültige EMail-Adresse ein.

Telefon (Festnetz)
Bitte geben Sie die Telefonnummer ein.

Telefon(Mobil)
Bitte geben Sie die Mobil-Telefonnummer ein.

Geburtstag
Bitte geben Sie den Geburtstag ein

Größe(cm)
Bitte tragen Sie die Grösse in cm ein (nur Ziffern erlaubt, auch keine Leerzeichen)

Gewicht(kg)
Bitte tragen Sie das Gewicht in kg ein (nur Ziffern erlaubt, auch keine Leerzeichen).

Kontaktperson

Anrede(*)
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Str. / Hausnr.
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Telefon (Festnetz)
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Telefon(Mobil)
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Fax
Bitte Fax-Nummer eingeben

Verhältnis zur betreuten Person
Bitte geben Sie Ihr Verhältnis zur betreuten Person an.

Gesundheitszustand der zu betreuenden Person

Diagnosen

Ungültige Auswahl

Raucher(in) ?
Bitte geben Sie an, ob die betreuungsbedüftige Person raucht.

Allergien
Bitte geben Sie an, ob die betreuungsbedüftige Person an Allergien leidet.

Sonstige Krankheiten Behinderungen Einschränkungen
Bitte machen Sie genaue Angaben zu sonstigen Krankheiten / Behinderungen / Einschränkungen der betruungsbedürftigen Person

Pflegegrad

Bitte geben sie an, ob ein Pflegedienst beauftragt ist.

Ist ein Pflegedienst beauftragt?
Bitte geben sie an, ob ein Pflegedienst beauftragt ist.

Orientierung und Kommunikation

Räumlicher Orientierungssinn normal?
Bitte machen Sie die Angabe zum räumlichen Orientierungssinn.

Zeitlicher Orientierungssinn normal?
Bitte machen Sie die Angabe zum zeitlichen Orientierungssinn.

Kommunikation möglich?
Bitte machen Sie die Angabe zur Kommunikationsfähigkeit.

Weglauftendenz
Bitte machen Sie die Angabe zur Weglauftendenz.

Mobilität

Bitte machen Sie die Angaben zur Mobilität.

Hilfe nötig beim
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Hilfsmittel

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sonstige Bemerkungen zur Mobilität
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Ernährung

Hilfe nötig bei

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Probleme

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Falls Diät:

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sonstige Bemerkungen zur Ernährung
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Schlaf

Betreuung während der Nacht notw.?
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Wenn Ja - Art und Umfang der Betr.
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Schlafmitteleinsatz
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An--/Auskleiden
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Körperpflege
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Toilette

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sonstige Bemerkungen zur Toilette
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Wie ist die zu betreuende Person von Wesen und Charakter?

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Vorlieben / Abneigungen / Lieblingsbeschäftigung

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Tiere im Haushalt
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Andere Personen im Haushalt
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Anforderungen an die Betreuungskraft

Hilfe benötigt ab
Bitte wählen Sie mit Hilfe des Kalenders ein gültiges Datum.

Voraussichtliche Dauer

Bitte geben Sie die voraussichtlichen Dauer an, für die eine Hilfskraft benötigt wird.

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Wir bevorzugen

Bitte treffen Sie Ihre Wahl.

Führerschein notwendig?
Bitte geben Sie an, ob die Hilfskraft einen Führerschein besitzen muss.

Darf es ein(e) Raucher(in) sein?
Bitte geben Sie an, ob die Hilfskraft ein(e) Raucher(in) sein darf.

Notwendige Deutschkenntnisse

Bitte machen Sie Ihre Angaben zu den notwendigen Deutschkenntnissen.

Verständigung auch in anderen Sprachen möglich?
Bitte geben Sie an, ob die Verständigung mit der betreuungsbedürftigen Person auch in anderen Sprachen möglich ist.

Med. Ausbildung nötig? (z.B. als Krkschw.)

Bitte geben Sie an, ob die Hilfskraft eine medizinische Ausbildung haben muss.

Haushaltsführung

Bitte geben Sie an, bei welchen Haushaltsarbeiten die Hilfskraft mithelfen sollte.

Müssen andere Personen mitversorgt werden?

Bitte geben Sie hier an, ob weitere Personen mitversorgt werden muessen.

Müssen Tiere mitversorgt werden?

Bitte geben Sie hier an, ob Tiere mitversorgt werden muusse.

Ist Mithilfe im Garten erwünscht?

Bitte geben Sie an, ob die Hilfskraft bei den Gartenarbiten mithlelfen soll.

Weitere Anforderungen:
Bitte geben Sie hier an, welche sonstigen Anforderungen an die Hilfskraft gestellt werden.

Ist ein Internet- Anschluss vorhan- den und darf die Betreuungskraft diesen in der Frei- zeit mitbenutzen?
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Wie sind Sie auf unser Unternehmen aufmerksam geworden?
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